ヒューマンエラー

2024年1月2日、駅で新幹線を待っていたところ、羽田空港の事故のニュースが目に飛び込んで来ました。衝撃的でした。
航空業界と医療業界は特に「エラー」が許されない業界です。

エラーに関する分析は古くからさかんに行われています。
共通の見解としては、
　①ヒューマンエラーは必ず起こる
　②エラーが起きても重大な事故に直結しないシステムを構築する
これを徹底することにつきますが、なかなか難しいものです。

私のもう一つの職場である駒込病院で、昨年末から「M＆Mカンファレンス」を立ち上げました。
mortality and morbidity についてのカンファレンスで、不幸にも死亡してしまった症例や診断が遅れたもの、入院後ICUに入室した症例について詳細に検討するものです。
最終結論が「各自気を付けよう」で終わるのではなく、エラーが生じても患者さんの転記に直結しないような仕組みづくりを目指します。